2008年7月18日星期五北京市丰台区大瓦窑村51号王全来病 历
一、 病人信息：
姓名：王全来， 性别：男； 年龄：57岁
身高：173cm 体重：生病前95kg
身份证号码:不详
详细地址及邮编：北京市丰台区大瓦窑村51号（100072）
联系人及电话：王艳红，手机138XXXX4343
二、发病情况：
第1次：
发病时间: 2003年12月11日
发病时病人情况：左侧上肢麻木，头晕，无其它感觉。
医院确诊：高血压，左侧脑有血栓生成，住院2周后溶栓治愈出院。
出院后病人情况：身体无上述症状。血压不稳定，靠降压药控制。
第2次：
发病时间: 2005年4月
发病时病人情况：左侧上肢麻木，头晕，无其它感觉。
医院确诊：高血压，左侧脑有血栓生成，住院2周后溶栓治愈出院。
出院后病人情况：身体无上述症状。血压不稳定，靠降压药控制。
第3次：（突发脑梗死）
病初起时间: 2008年4月11日
发病时病人情况：左侧上肢麻木，头晕头痛次数增多，无其它感觉。
医院确诊：高血压导致左侧脑有血栓生成，住院治疗。4月17日检查出右侧颈动脉75%-90%狭窄，建议血栓造影检查，正安排检查期间发病。
突发脑梗死时间：2008年4月19日上午
发病时病人情况：左侧上肢麻木，头晕头痛次数增多，准备大便时突然不能起床，脑梗死发作，病人不能再动卧床。病症持续发展10天左右，有水肿生成。血压时而高，时而低，高压在170-180左右。
医院确诊：突发性脑梗死，CT造影右侧颈动脉完全堵塞，造成左侧肢体偏瘫。
三、病史：
高血压：遗传性高血压、高血脂。
糖尿病：无
肺心病：生病前没有，生病后，偶有心率过快的情况发生。
2008-7-11，检查有肾尿结石病症。
四、症状:
发病时症状与治疗后症状.
同发病情况描述。
五、后遗症:
经治疗后留下的后遗症:包括神志\记忆力\吞咽\语言表达\肢体活动与肌力情况\大小便等.
神志多数清楚，偶尔糊涂。记忆力良好。
吞咽功能较弱：喝水、吃饭多数时候都有呛的情况发生。（注：病人牙齿情况极其不好。）
评言表达：情况良好，偶尔吐字不清晰。
肢体情况与肌力情况：发病1个月后，已开始每天为其为肢体康复训练及关节活动。肌肉可以用力（握病人上肢和下肢可感觉到）
大小便：大便每2-3天1次，正常。小便每天4次以内，较少。
六、其它情况：
目前病人的胃经常呕吐酸水，饮食不好。经常有呕吐发生。最近10天左右，体重下降明显，目前体重150kg左右。
左侧手和脚有些水肿，精神状态因饮食影响不太好。
生病前和现在，病人脾气都不好，爱生气。情绪波动有时很厉害。有时出现胸闷心慌。
睡觉时，觉得枕头时而高，时而低。喜欢不断的调整高度。
根据以上情况，予以《脑血通口服液》12
一日一剂，水煎，早晚分服。见效后请及时汇款续药，不可再耽误治疗时间，8个疗程后需做血管造影复查，决定后续用药。
患者如果梗死前服药，就不会出现堵塞现象，血栓会消失，现在服药血栓也会清除，但有些功能不会完全恢复，因为大脑局部损伤无法修复。
2008年7月18日星期五17时药已寄出。2008年7月9日9.48款收到.
邮号：EW050077342CN
患者好转,已汇款续药,2008年7月31日药已寄出.
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