(寄药存根)振宇偏瘫康复中心门诊病历
时间: 2010-02-18 6:52:13 病历号: 201000007
姓名:郁善春 性别:女 年龄:72 民族:汉 婚否:是
单位:女儿任广琴 QQ1253796200
地址:大连市中山区虎滩新区碧涟园86-1
主诉:高血压、糖尿病、小脑栓塞。
现病史:1月16号凌晨两点左右,突发头晕,恶心,呕吐,不敢睁眼,不能活动。16号中午去了当地医院,诊断是突发性脑供血不足。18号转院治疗,21号在大连医科大学附属第一院做的MR检查结果如下 检查技术 头部MRI平扫,增强扫描 MRA 影像描述 左侧小脑半球可见片状异常性号影,范围为4.55×3.72cm,T1WI呈稍低信号,其内可见脑回样稍高信号影,边界不清,T1WI成稍高信号影其内可见脑回样等低信号影,DWI病变呈环形高信号影,flair序列呈低信号,其内可见条形高信号,周围可见片状高信号影,增强扫描病变呈脑回样强化。左侧侧脑室旁可见小点状T2及FLAIR稍高信号影。 双侧颈内动脉各段,大脑中动脉,大脑前动脉,双侧椎动脉,基底动脉及分支走形未见异常,各血管无明显增粗及狭窄,期内未见异常信号影。 影像诊断及建议 1.左侧小脑半球病变,首先考虑梗塞合并出血可能性大,请结合临床,随诊 2.头MRA未见确切异常改变。
既往史:今天血压 低压 91高压154 血糖13.8饭后 过去就有糖尿病和高血压。12号出院出院时血压和尿糖都正常。现在血压和血糖有时不稳。现在神志,吞咽,语言表达,肢体活动和小便都正常但记忆力有所下降,瘦了许多,现在正在练习走路
其它情况: 体格检查 体温:35 脉搏:80 呼吸:20 血压:154/91
身高 1.56 体重 52kg实验室检查: 血糖、CT、核磁共振等
中医诊断:中风(高血压、糖尿病、左侧小脑半球脑梗)
治则理方:活血化瘀、溶栓醒脑、舒经活络
方药: 给予本中心《脑血通口服液》十克型二十四剂,一日一剂,水煎,早晚分服。建议服用8--10个疗程。
医师签名:陈振宇 病程记录
2010年2月17日首次寄药四个疗程。
2010年3月16日第二次寄药四个疗程。
任女士您好!
你母亲服药二个疗程就能见效,必须连续服药,彻底清除血栓,疏通血管,减少病灶坏死,降低后遗症。服药见效后请提前联系寄药,以免耽误治疗时机。
服药其间需要控制好血压与血糖,其它药物就不必服用,同时加强营养,促进新血生长,加强功能锻炼,促进功能恢复。有需要随时联系。
祝你母亲早日康复!
患者服完全疗程,基本康复,2010年12月7日去电话,说明患者现在很好,建议加强服药四个疗程,防止新的血栓形成。
振宇偏瘫康复中心
江西省东乡县岗上积镇国强路6号
网址:http://kangfu123.cn电话:07944355071