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大连市(高血压、糖尿病、小脑栓塞)

发表日期:2011年8月11日  出处:本中心  本页面已被访问 7723 次

(寄药存根)振宇偏瘫康复中心门诊病历

时间:  2010-02-18  6:52:13   病历号: 201000007

姓名:郁善春  性别:女  年龄:72   民族:汉   婚否:

单位:女儿任广琴  QQ1253796200

地址:大连市中山区虎滩新区碧涟园86-1   

 主诉:高血压、糖尿病、小脑栓塞。

现病史:116号凌晨两点左右,突发头晕,恶心,呕吐,不敢睁眼,不能活动。16号中午去了当地医院,诊断是突发性脑供血不足。18号转院治疗,21号在大连医科大学附属第一院做的MR检查结果如下   检查技术    头部MRI平扫,增强扫描 MRA   影像描述   左侧小脑半球可见片状异常性号影,范围为4.55×3.72cmT1WI呈稍低信号,其内可见脑回样稍高信号影,边界不清,T1WI成稍高信号影其内可见脑回样等低信号影,DWI病变呈环形高信号影,flair序列呈低信号,其内可见条形高信号,周围可见片状高信号影,增强扫描病变呈脑回样强化。左侧侧脑室旁可见小点状T2FLAIR稍高信号影。   双侧颈内动脉各段,大脑中动脉,大脑前动脉,双侧椎动脉,基底动脉及分支走形未见异常,各血管无明显增粗及狭窄,期内未见异常信号影。    影像诊断及建议  1.左侧小脑半球病变,首先考虑梗塞合并出血可能性大,请结合临床,随诊            2.MRA未见确切异常改变。

既往史:今天血压 低压 91高压154 血糖13.8饭后  过去就有糖尿病和高血压。12号出院出院时血压和尿糖都正常。现在血压和血糖有时不稳。现在神志,吞咽,语言表达,肢体活动和小便都正常但记忆力有所下降,瘦了许多,现在正在练习走路

其它情况:   体格检  体温:35  脉搏:80   呼吸:20   血压:154/91

 身高  1.56  体重 52kg实验室检查血糖、CT、核磁共振等

中医诊断:中风(高血压、糖尿病、左侧小脑半球脑梗)

 治则理方:活血化瘀、溶栓醒脑、舒经活络

方药:  给予本中心《脑血通口服液》十克型二十四剂,一日一剂,水煎,早晚分服。建议服用8--10个疗程。

                                                   医师签名:陈振宇 病程记录

  2010年2月17日首次寄药四个疗程。

2010年3月16日第二次寄药四个疗程。

 任女士您好!

     你母亲服药二个疗程就能见效,必须连续服药,彻底清除血栓,疏通血管,减少病灶坏死,降低后遗症。服药见效后请提前联系寄药,以免耽误治疗时机。

     服药其间需要控制好血压与血糖,其它药物就不必服用,同时加强营养,促进新血生长,加强功能锻炼,促进功能恢复。有需要随时联系。

祝你母亲早日康复!

 

患者服完全疗程,基本康复,2010年12月7日去电话,说明患者现在很好,建议加强服药四个疗程,防止新的血栓形成。

                                          振宇偏瘫康复中心

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