振宇偏瘫康复中心门诊病历(配药存根)
时间: 2009-03-12 20:45:59 病历号: 2009001014
姓名:沈敏之 性别:女 年龄:79 民族:汉
职业:邮政编码:157000黑龙江省牡丹江市阳明区矿山东路16号
单位:牡丹江佳日热电有限公司
地址:黑龙江省牡丹江市东安区矿山东路16号
主诉:脑栓塞加脑出血已经半年
现病史:初发时间:2003年11月7日-11月13日（康复）
复发时间: 2008年9月6日 发病次数:2次
病人可部分理解他人讲话，神智时有清醒，偶然言语，双眼向右侧凝视，可吞咽，能进食，但喝水时容易呛咳。左侧偏瘫，大小便失控，持续低烧（由于用消炎药过量而导致口腔霉菌感染）
既往史:2008年9月6日在午饭后半小时突然出现口眼歪斜、语言不利、肢体不能自主活动。随即叫120救护车送往牡丹江市第二人民医院救治。查头CT为脑梗塞，门诊以“脑梗塞”收入神经内科治疗。入院3个小时后，小便失禁，有抽搐发作，神志不清，左侧上肢肌力0级,左下肢2级。9月8日又查CT为:右侧基底脑出血并迫入脑室。
确定诊断：
1.脑栓塞后出血。
2.高血压病3级，极高危险。
3.心脏病起搏器术后。
4.应激性溃疡。
5.肺感染（后感染的）
当时病人已经昏迷不醒（医院通知病危），昏迷一直持续到9月22日（共计16天）才有部分清醒。在这期间相继有颅内高压、脑水肿及脑出血出现。又经过一个月医院的努力治疗及家属的精心护理，（鼻饲供给营养、用药；导尿管导尿）终于于08年10月22日出院（住院46天）。发病前：健康状况一般，一年前发现血压高（血压：180/100mmhg）有心脏病史（97年安装心脏起搏器，在07年底刚换完起搏器）曾患小中风，无后遗症。无糖尿病、无肺心病等。
四:症状:
发病时症状：血压190/100mmhg 体重78斤 起搏器心律
午饭后半小时突然出现口眼歪斜、语言含糊不清、肢体活动受限， 稍有僵硬无抽搐发作，无大小便失禁，自发病以来无呕吐发生。
治疗后症状：病人可部分理解他人讲话，神智时有清醒，偶然言语，双眼向右侧凝视，可吞咽，能进食，但喝水时容易呛咳。左侧偏瘫，大小便失控，持续低烧（由于用消炎药过量而导致口腔霉菌感染）
其它情况: 体格检查 体温:37 脉搏:80 呼吸:20 血压:120/80
后遗症:
1.神志不是总清醒，有时迷蒙、语言不多，不太讲话，但讲的话表达意思完整。
2.左侧肢体活动障碍。右上肢能上举但肌力差，左上肢不能动；右下肢能屈伸，但僵硬，左下肢不能动。
3.大小便失禁。
综合来说，生活不能自理，卧床不起，需要随时照料。
舌象:未查 脉象:未查
实验室检查:
中医诊断:
中风后遗症（脑梗塞出血）
西医诊断:
活血化瘀，溶栓醒脑，舒经活络。
治则理方:
方药:
本中心《脑血通口服液》10克型，二十四剂，一日一剂，水煎，早晚分服。
医师签名:陈振宇
病程记录
张小姐：您好！
这次给你寄去4个疗程，服用后症状有所改善就需继续服用，但必须补上这次的药费，才能给寄药。有几点必须给你说明：
一：你母亲患病已7个月，时间已久，有些病灶已经变性，变性的病灶所属功能无法恢复，没有笠杆见影的效果，且病因复杂，服药过程中请认真观察，随时可以联系；
二：注意血压的变化，如果血压不高，可以不服降压药，阿司匹林在服药其间可以不用；
三：注意心脏功能，心功能衰退可同时服用促心功能的药物，如银杏叶片、脑心通等维持心功能；
四：如果体质差，出虚汗，需加强营养，同时可服用补中益气丸调理；服药其间可能出现乏力现象，这是正常的，停药后新血生长很快恢复；
五：加强肢体按摩，翻身，帮助患者运动肢体，促进局部血液循环，防止瘫肢肌肉关节萎缩，防止褥疮发生；
六：预防感冒，防止感染，必要时可点滴抗生素预防感染，防止疾病加重；
总之，中西结合，综合康复，清除血栓，疏通血管，改善脑供血，修复脑损伤，能恢复多少是多少，争取恢复至最佳状态。
致！
礼！
振宇偏瘫康复中心
江西省东乡县岗上积镇国强路6号
网址：http://kangfu123.cn电话：07944355071
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