振宇偏瘫康复中心门诊病历
时间: 2009-08-20 20:16:56 病历号: 2009001045
姓名:文治明 性别:男 年龄:63 民族:汉 婚否:是
单位:邮寄江西省进贤邮政局
地址:江西省进贤县钟陵乡巷里村委会雷家村63号
主诉:头晕头重,右下肢活动不便。
现病史:头晕,头重,右下肢活动不灵便,右手指麻木。身高1。75,体重70KG,血压左侧83--120、右侧90--145MMHG。
既往史:发病快一年了,治疗效果都有不太明显,以前身体较胖。
其它情况:
体格检查
体温:37 脉搏:80 呼吸:20 血压:左120/83右145-90
身高1。75,体重70KG,心肺(-),右下肢不灵便。
舌象: 脉象:
实验室检查:
血生化,彩超,脑CT,心电图
中医诊断:
中风(缺血性)
西医诊断:
活血化瘀,降脂溶栓,舒经活络
治则理方:
方药:
给予本中心(脑血通口服液)十二克型,二十四剂,一日一剂,水煎早晚分服。夏30克,石10克,大12克,鸡10克,胆12克,南8克,桂2克,伸30克。
医师签名:陈振宇
病程记录
2009年9月8日,服药见效后第二次取药四个疗程,由于发病时间较长,建议服十二个疗程,彻底清除血栓,疏通血管,降低危害,防止加重与复发。